Establecimiento del neumoperitoneo y la técnica de la aguja cerrada de Veress: una guía estandarizada paso-a-paso

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Descripción general

Aunque las indicaciones de la laparoscopia sin gas se han ampliado en los últimos años,la gran mayoría de los procedimientos laparoscópicos todavía dependen del neumoperitoneo artificial para lograr una exposición quirúrgica adecuada.​ En la laparoscopia gaseosa, el establecimiento del neumoperitoneo es elprimer y fundamental paso​ que determina el éxito de toda la operación.

Antes de iniciar el neumoperitoneo, el cirujano debe completar dos pasos preparatorios indispensables:

Verificación de instrumentos: Verifique periódicamente que todos los lúmenes de la aguja Veress estén permeables y que el mecanismo accionado por resorte-funcione correctamente.

Evaluación individualizada: Inspeccione la pared abdominal inferior-particularmente la región periumbilical-en busca de cicatrices quirúrgicas y vasos superficiales con recorrido anormal. Integrar los hallazgos ecográficos preoperatorios relacionados conespesor de la pared abdominal y distancia supra{0}}púbica​ para determinar exhaustivamente el valor de la aguja de Veress.sitio de inserción, dirección y profundidad estimada.

I. Selección del sitio de punción

1.1 ¿Por qué el ombligo es el sitio preferido?

El sitio de punción para el neumoperitoneo suele coincidir con la ubicación de latrocar primario. El ombligo, como cicatriz natural de la pared abdominal, es la zona más delgada y con menos vasos sanguíneos. Prácticamente no contiene grasa subcutánea ni tejido muscular y su red vascular anatómica es escasa. Como resultado, el riesgo de hemorragia tanto intraoperatoria como posoperatoria es mínimo. Además, una incisión umbilical sana con poca o ninguna cicatriz visible, lo que ofreceexcelentes resultados cosméticos.

En la gran mayoría de los procedimientos laparoscópicos, unincisión de 10 mm​ se realiza en elcentro umbilical o ligeramente por encima o por debajo de él.​ Una comprensión profunda de la anatomía en capas a este nivel es esencial para la colocación segura del trocar primario.

1.2 Ajuste del ángulo de inserción según el IMC

El grosor del tejido umbilical varía significativamente entre pacientes de diferentes pesos. El ángulo de inserción de la aguja Veress debe ajustarse en consecuencia:

1.3 Ajustes del sitio por circunstancias especiales

Ombligo infectado o cicatrices previas profundas.: La punción debe realizarse en elborde umbilical inferior.

Gran masa pélvica: Si la pelvis está ocupada por un tumor grande, se debe cambiar el lugar de punción.encima del ombligo.

Puertos para accesorios adicionales: Regiones subcostales bilaterales, fosas ilíacas bilaterales o punto de McBurney - seleccionados de forma flexible según el procedimiento quirúrgico específico.

Historia de cirugía abdominal previa.: Como principio general, el lugar de punción debe serMayor o igual a 3 cm de distancia de la cicatriz original.​Para evitar intestino potencialmente adherente.

II. Principios de diseño y técnica de punción de la aguja de Veress.

2.1 La aguja de Veress: un diseño clásico que abarca más de ocho décadas

Desde su invención en 1938 por el cirujano húngaro János Veress, la técnica de la aguja cerrada de Veress se ha convertido enuno de los métodos más frecuentemente empleados para establecer el neumoperitoneo.​ Su ingenioso diseño de seguridad incluye:

Estilete hueco-con punta roma y puertos laterales-: Permite la insuflación, irrigación y aspiración a través del conector de la aguja; los puertos-laterales también permiten la operación multi-direccional.

Mecanismo de seguridad con resorte-en la base: Cuando se encuentra resistencia durante la penetración de la pared abdominal, el estilete se retrae hacia la cánula exterior afilada. Una vez que la punta de la cánula atraviesa el peritoneo y entra en la cavidad abdominal, la resistencia desaparece y el resorte despliega el estilete romo hacia adelante.Este mecanismo evita eficazmente que la punta afilada de la cánula dañe inadvertidamente las vísceras intra-abdominales.

2.2 Comprobaciones obligatorias previas-a la punción

Antes de cada uso, se deben realizar los siguientes controles - para convertirlos en una parte indispensable de tu rutina:

2.3 Procedimiento de punción estandarizado

Paso 1: Limpieza y Desinfección del Umbilical

Limpiar a fondo la fosa umbilical con una gasa antiséptica para eliminar los restos y el sebo acumulados. Este paso-que a menudo se pasa por alto es fundamental para prevenir la infección posoperatoria de la herida.

Paso 2: Incisión en la piel

Utilice unas pinzas para la piel para agarrar ambos lados del borde umbilical y haga un~1 cm de incisión en la línea media​ en el ombligo usando un bisturí.

Paso 3: elevación de la pared abdominal

Retire las pinzas para la piel y reemplácelas conabrazaderas para toallas (abrazaderas Backhaus)​ Se aplica a ambos lados de la piel del umbilical, tirando en sentido cefálico. Esto aumenta la distancia entre la pared abdominal anterior y el epiplón y el intestino subyacentes, lo que reduce significativamente el riesgo de lesión por punción.

Paso 4: Inserción de la aguja Veress

El cirujano sostiene la aguja de Veress en la mano derecha y la avanza lentamente con un movimiento de rotación, perpendicular a la pared abdominal (o en el ángulo especificado anteriormente). Cuando la aguja pasa a través de la vaina del recto anterior y el peritoneo, se distingue"pérdida de resistencia" o "pop"​ se siente.Deja de avanzar inmediatamente en este punto.

Técnica común alternativa: Algunos cirujanos prefieren agarrar la pared abdominal con la mano izquierda e insertar directamente la aguja de Veress con la mano derecha mediante un movimiento giratorio. Ambos métodos son válidos; Los principiantes pueden elegir el que proporcione mejor respuesta táctil.

III. Indicadores objetivos para confirmar la entrada de la aguja de Veress en la cavidad peritoneal

Este es elpaso de verificación más crítico​de todo el procedimiento. Incluso cuando se siente una pérdida de resistencia, es obligatoria la confirmación mediante los siguientes métodos.

3.1 Métodos básicos de confirmación

3.2 Métodos de verificación avanzados (cuando la pérdida de resistencia no está clara)

❶ Prueba de aspiración

Conecte una jeringa llena de solución salina normal a la aguja de Veress.

primero, aspirar: Si no se devuelve sangre ni contenido intestinal, inyecte de 5 a 10 ml de solución salina.

Interpretación:

✅ Inyección suave con imposibilidad de aspirar → La punta de la aguja está correctamente en la cavidad peritoneal.

❌ La aspiración devuelve sangre o contenido intestinal → Lesión del intestino o de un vaso principal; Se requiere una evaluación inmediata para la conversión a cirugía abierta.

❌ Sangrado abundante o pulsátil →Es obligatoria la conversión inmediata a laparotomía abierta.

❷ Prueba de caída

Conecte un cilindro de jeringa sin émbolo al conector de la aguja o coloque unas gotas de solución salina directamente en el conector. Si el fluido esrápidamente atraído hacia el abdomen​ Mediante presión negativa, la punta de la aguja queda correctamente posicionada.

❸ Prueba de insuflación temprana - El estándar de oro que todo principiante debe dominar

Las pruebas anteriores sólo confirman la entrada en una "cavidad", peroNo se puede confirmar definitivamente que esta cavidad sea la cavidad peritoneal.​ (podría ser un espacio intermuscular o preperitoneal). La prueba de insuflación temprana proporciona la confirmación final:

Conecte el tubo de insuflación y establezca el límite de presión de seguridad.

Comience la insuflación en uncaudal bajo de 1 l/min.

Observe de cerca la combinación de lecturas de presión y flujo:

IV. Configuración de parámetros de insuflación y monitorización intra-de insuflación

4.1 Configuración de parámetros en el insuflador

Antes de la insuflación, se deben preestablecer los siguientes parámetros clave en el insuflador:

Nota de protección fisiológica: La fase inicial de insuflación lenta-es fundamental. Si el CO₂ inunda la cavidad abdominal demasiado rápido, provocando un aumento abrupto de la presión intra-abdominal, puede comprimir la vena cava inferior, reducir el retorno venoso y afectar negativamente la función cardiopulmonar.

4.2 Reconocimiento de anomalías durante la insuflación

Durante la insuflación, si la lectura del insuflador muestra quela presión intra-abdominal excede persistentemente los 13 mmHg, esto indica las siguientes posibilidades:

Los puertos laterales-de la aguja Veress están obstruidos por tejido;

La punta de la aguja ha cambiado de posición (p. ej., presionada contra la pared abdominal o incrustada en el epiplón);

Hay una obstrucción en el sistema de tubos de insuflación.

La insuflación debe detenerse inmediatamente.y se debe ajustar la posición de la aguja o volver a-pincharla.

V. Conclusión

La técnica cerrada con aguja de Veress ofrece las ventajas desimplicidad y eficiencia de tiempo, lo que lo convierte en el método más utilizado para establecer el neumoperitoneo en cirugía laparoscópica. Sin embargo, su desventaja inherente es el potencial depunción ciega-lesiones relacionadas con vasos sanguíneos o vísceras.Por lo tanto, los principiantes deben desarrollar una profunda familiaridad con todo el proceso - desde las comprobaciones de los instrumentos antes de la punción y la selección individualizada del sitio hasta la técnica de inserción estandarizada, la verificación de la posición multi-dimensional y el control preciso de los parámetros de insuflación - para poder realizar operaciones seguras y confiables en la práctica clínica.